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Dor anterior no joelho – Local da dor X Fonte da dor (Parte 1)

De Michael Boyle

Dor anterior no joelho passa por um grande número de nomes, mas infelizmente parece ter relativamente poucos tratamentos eficazes. Condromalácia patelar, tendinite patelar e síndrome de patela-femoral são todos os nomes usados para descrever vários tipos da frequente e debilitante dor anterior no joelho. Uma grande parte do problema no tratamento desse problema pode ser porque o tratamento tem, muitas vezes, focado na articulação do joelho ou no que pode ser descrito como o local da dor primária. Na realidade, o joelho pode ser o repositório de dor que emana de problemas no quadril ou no pé. Uma abordagem no centro do joelho para o tratamento da dor anterior torna-se baseada em sintomas contra uma abordagem baseada em causa. Em outras palavras, o tratamento muitas vezes foca em eliminar um sintoma chave contra tentar eliminar a causa.

Interessante o suficiente, a pesquisa atual está levando à conclusão que muitas das condições de uso excessivo do joelho não são do joelho como um todo. Dor anterior no joelho pode de fato ser mais um sintoma do que um diagnóstico. Todas as condições mencionadas na frase anterior podem realmente estar relacionadas com pouca estabilidade no quadril, mas presente como uma dor no joelho. A analogia que temos frequentemente usado para descrever o porquê de isso ocorrer é o que eu chamo de “analogia-corda”. Se eu colocar uma corda frouxamente ao redor do seu pescoço, ficar na frente de você e puxar, você me dirá que a parte de trás do seu pescoço machucou. Se eu simplesmente parar de puxar a corda, a dor no seu pescoço irá desaparecer. O fato da questão é que nunca houve nada realmente errado com seu pescoço. O pescoço era simplesmente o ponto final em que você sentiu a puxada. Isso é muito semelhante ao efeito do glúteo médio na banda iliotibial e resulta em uma dor no joelho. A banda iliotibial transmite forças do glúteo médio para o tendão patelar. Por alguma razão, o tendão patelar sente dor assim como a parte de trás do pescoço sente a força da corda. Outra causa potencial de dor anterior no joelho pode ser uma perda involuntária de mobilidade do tornozelo.

O zelo dos treinadores para estabilizar o tornozelo com sapatos, fitas e cintas tem levado muito atletas a jogar com articulações do joelho que funcionam como se estivessem fundidas. A realidade é que em um esporte como basquete (um esporte em que acontece muita dor anterior joelho), entorses no tornozelo são menos frequentes, e dor patelofemoral chegou perto de níveis epidêmicos. O desejo de estabilizar a articulação do tornozelo tem levado a um fenômeno que hoje chamamos de “entorse forte de tornozelo” (também conhecida como entorse da sindesmose) e para uma epidemia de problemas no tendão patelar. A entorse do tornozelo alta era praticamente desconhecida há vinte anos e talvez seja um subproduto de mais estabilização do tornozelo. Curiosamente, o futebol tem poucos problemas de tornozelo ou no patelofemoral, e também jogadores de futebol usam um “low cut”, sapato leve na grama. Treinar com menos estabilidade artificial na articulação do tornozelo provavelmente protege o tornozelo e o joelho. Durante a última década, a dor anterior no joelho tem sido responsabilizada pelo desenvolvimento do VMO, do “rastreamento patelar” e inúmeras outras causas. A maioria dos tratamentos tem se concentrado na tentativa de reduzir a dor no local com vários tratamentos (gelo, taping, ultrassom, etc.).

A realidade é que um programa de fortalecimento agressivo destinado do quadril para baixo, particularmente o controle excêntrico de flexão do tornozelo, adução e rotação pode ser mais eficaz. Pesquisas afirmam claramente que “mulheres que apresentam uma dor patelofemoral demonstram significativa fraqueza na abdução do quadril e na rotação externa quando comparada com controles não sintomáticos pareados por idade“. Fortalecimento da extremidade inferior feita com ênfase no controle do quadril em combinação com um programa de treinamento progressivo de perna única com pliometria para visar que os componentes de estabilidade excêntrica e neural possam permitir que muitos “trainees” experimentem o alívio em longo prazo. Uma pesquisa recente validou o que até agora foi uma sensação empírica. Começando três anos atrás, todos os atletas que treinassem em nossas instalações seriam avaliados para a dor no quadril (palpação do glúteo médio) quando se queixassem de dor anterior no joelho. Encontramos quase uma correlação de 100 por cento entre dor anterior no joelho e tendinopatia de glúteo médio. Todos os nossos atletas com dor anterior no joelho tinham sensibilidade no exato ponto do glúteo médio no quadril do lado afetado. Exercícios nos tecidos moles para o glúteo médio (rolo de espuma, bola de tênis, massagem) causaram uma redução significativa na paleta na maioria dos casos. A maioria também tinha fraqueza acentuada no teste muscular manual para o glúteo médio. A conclusão é óbvia. Estabilizadores do quadril fracos causam uma falta de controle do joelho e flexão do quadril com um componente adicional de adução e rotação interna.

Esses problemas de controle resultam em uma sensação dolorosa na articulação patelofemoral ou tendão patelar. Um estudo mais aprofundado no ano passado nos fez olhar para os adutores, outro estabilizador do quadril no subsistema lateral. Recentemente, além de olhar para a estrutura lateral do quadril como um potencial causador de dor no joelho, também começamos a olhar para a força e excesso de atividade dos adutores. Ao investigar mais a fundo, encontramos fraqueza no grupo do músculo adutor, com preferência para substituir flexores do quadril para adutores, bem como sensíveis pontos-gatilhos nos adutores. A chave de um ponto de causa e de solução está no plano sagital de treinamento de força dominante, muito prevalente no sistema americano. Nosso sistema de treinamento de força norte-americana é classicamente plano sagital dominante, assim, com as duas pernas orientadas.

Parece claro que a chave para resolver a dor anterior no joelho encontra-se no controle do quadril, joelho e no movimento do pé no plano frontal e que exercícios de perna única sejam empregados em treinamento de força para abordar essas questões. Além disso, o treinamento de força em perna única gira em torno do que chamamos de exercícios sem suportes de perna única, como um agachamento de perna e variações de agachamento terra.  Exercícios de perna única com joelho dominante, como agachamento búlgaro (split squat), podem fornecer uma tensão adequada no plano sagital, mas não fornecem tensão adequada para as estruturas do quadril nos plano frontal ou transversal. O atleta deve estar em pé sobre um pé com o pé oposto não tendo contato com o chão ou qualquer outro objeto. Em essência, o ato de ficar de pé sobre um pé e fazer um agachamento de perna única torna-se um exercício tri-planar, mesmo que o atleta esteja se movendo apenas no plano sagital. Tendo somente um pé em contato com o chão, as estruturas do quadril (abdutores e rotadores externos) são forçadas a estabilizar contra o movimento tanto no plano frontal quanto no transversal. Esses exercícios de perna única permitirão pouco menos que completa amplitude de movimento para desenvolver o controle do quadril.

Essa é uma grande exceção em nosso sistema de treinamento já que sempre temos usado grande alcance de movimento. O objetivo é sempre chegar a um alcance completo e livre de dor (ver a figura 1 abaixo) com peso corporal antes da adição de qualquer resistência externa. A exceção será a adição de halteres de 2 kg para permitir a mudança de peso para o calcanhar. Apelidamos esse conceito de alcance progressivo de exercícios de movimento. A progressão está na carga versus o alcance para o controle progressivo do movimento do quadril.

Fonte: www.ptonthenet.com

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